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國務院辦公廳關于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導意見
2024-08-20 10:39:46 國部委文件/綜合辦公室 4676
                                                                     國辦發(fā)〔2024〕38號


各省、自治區(qū)、直轄市人民政府,國務院各部委、各直屬機構:

為積極應對人口老齡化、就業(yè)形式多樣化,適應人口流動和參保需求變化,持續(xù)鞏固拓展全民參保成果,夯實基本醫(yī)療保險制度根基,經國務院同意,現(xiàn)就健全基本醫(yī)療保險參保長效機制提出以下意見。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,全面貫徹落實黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神,完整準確全面貫徹新發(fā)展理念,加快構建新發(fā)展格局,著力推動高質量發(fā)展,堅持以人民為中心的發(fā)展思想,深入實施全民參保計劃,強化部門聯(lián)動,加快補齊短板,分類精準施策,優(yōu)化參保結構,提高參保質量,維護群眾依法參保權益,在高質量發(fā)展中增進民生福祉,切實解決好群眾看病就醫(yī)的后顧之憂。

——明晰各方責任,落實依法參保。落實公民依法參加基本醫(yī)保的權利和義務,引導公民增強自身健康第一責任人意識和主動參保意識,推動用人單位依法履行繳費義務,壓實各級政府及部門責任,形成政府主導、部門協(xié)同、基層動員、單位履責、個人盡責的共建共治共享格局。

——完善政策措施,鼓勵連續(xù)參保。規(guī)范統(tǒng)一參保管理服務,完善激勵約束、分類資助參保等措施,有效調動基層積極性,健全參保長效機制,形成良好參保局面。

——提升服務質量,強化有感參保。從參保登記、申報繳費、管理服務、動員宣傳、績效考核、待遇保障等多方面采取綜合性舉措,持續(xù)深化改革,提升醫(yī)保服務便捷性、可及性和定點醫(yī)藥機構服務規(guī)范性,不斷提高參保群眾滿意度和獲得感。

二、完善政策措施

(一)完善參保政策。進一步放開放寬在常住地、就業(yè)地參加基本醫(yī)保的戶籍限制。特大城市、超大城市要切實落實持居住證參保政策,推動外地戶籍中小學生、學齡前兒童在常住地參加居民醫(yī)保。超大城市要取消靈活就業(yè)人員、農民工、新就業(yè)形態(tài)人員在就業(yè)地參加基本醫(yī)保的戶籍限制,做好在就業(yè)地參加職工醫(yī)保工作。鼓勵大學生在學籍地參加居民醫(yī)保,落實參保相關政策,抓好大學生參加居民醫(yī)保擴面工作。

(二)完善籌資政策。推進居民醫(yī)保繳費與經濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤,保持財政補助和個人繳費合理的比例結構。對特困人員、最低生活保障對象、符合條件的防止返貧監(jiān)測對象等困難群眾參保按有關規(guī)定給予分類資助。落實從失業(yè)保險基金中支付領取失業(yè)保險金人員的職工醫(yī)保(含生育保險)費政策,并確保與參保職工同等享受醫(yī)療保險、生育保險待遇。支持職工醫(yī)保個人賬戶用于支付參保人員近親屬參加居民醫(yī)保的個人繳費及已參保的近親屬在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥發(fā)生的個人自付醫(yī)藥費用。適應就業(yè)形式多樣化,研究完善靈活就業(yè)人員參保繳費方式。

(三)完善待遇政策。在鞏固住院待遇水平基礎上,可根據(jù)經濟社會發(fā)展水平和醫(yī)?;鸪惺苣芰Γ€(wěn)步提升基本醫(yī)保門診保障水平。有條件的地區(qū)可將居民醫(yī)保年度新增籌資的一定比例用于加強門診保障,并向基層醫(yī)療機構傾斜,引導群眾在基層就醫(yī)。

建立對居民醫(yī)保連續(xù)參保人員和零報銷人員的大病保險待遇激勵機制。自2025年起,對斷保人員再參保的,可降低大病保險最高支付限額;對連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年的參保人員,之后每連續(xù)參保1年,可適當提高大病保險最高支付限額。對當年基金零報銷的居民醫(yī)保參保人員,次年可提高大病保險最高支付限額。連續(xù)參保激勵和零報銷激勵,原則上每次提高限額均不低于1000元,累計提高總額不超過所在統(tǒng)籌地區(qū)大病保險原封頂線的20%。居民發(fā)生大病報銷并使用獎勵額度后,前期積累的零報銷激勵額度清零。斷保之后再次參保的,連續(xù)參保年數(shù)重新計算。具體政策標準由各省份根據(jù)醫(yī)?;鸪惺苣芰Φ葘嶋H情況確定。

自2025年起,除新生兒等特殊群體外,對未在居民醫(yī)保集中參保期內參保或未連續(xù)參保的人員,設置參保后固定待遇等待期3個月;其中,未連續(xù)參保的,每多斷保1年,原則上在固定待遇等待期基礎上增加變動待遇等待期1個月,參保人員可通過繳費修復變動待遇等待期,每多繳納1年可減少1個月變動待遇等待期,連續(xù)斷繳4年及以上的,修復后固定待遇等待期和變動待遇等待期之和原則上不少于6個月。繳費參照當年參保地的個人繳費標準。等待期具體標準由各省份根據(jù)自身情況確定。

三、優(yōu)化管理服務

(四)準確掌握參保情況。國家醫(yī)保局建立全民參保數(shù)據(jù)庫,實現(xiàn)“一人一檔”管理,定期將未參保人員信息推送至省級醫(yī)保部門。省級醫(yī)保部門要及時掌握本地區(qū)常住人口、戶籍人口、參保人員、未參保人員等信息,定期更新全民參保數(shù)據(jù)庫。發(fā)揮各地基層網格化管理優(yōu)勢,對于人戶分離的應參保未參保人員,戶籍地與常住地加強配合,共同落實參保擴面責任。持續(xù)做好重復參保治理工作,優(yōu)化新增參保登記,提升參保質量。

(五)協(xié)同開展參保動員。每年9月開展基本醫(yī)保全民參保集中宣傳活動。廣泛發(fā)動各級醫(yī)保部門、經辦服務機構、定點醫(yī)藥機構、相關政府部門及企事業(yè)單位開展宣傳動員,充分發(fā)揮傳統(tǒng)媒體和新媒體作用,創(chuàng)新宣傳形式,豐富宣傳載體,講好醫(yī)保故事,回應社會關切,讓群眾充分了解政府投入情況以及基本醫(yī)保在抵御疾病風險、減輕醫(yī)藥費用負擔方面的積極作用,普及醫(yī)療保險互助共濟、責任共擔、共建共享理念,營造良好參保氛圍。鼓勵有條件的地區(qū)探索以家庭為單位組織動員參保。積極依托社會力量,發(fā)揮志愿宣講員、形象大使等作用,培養(yǎng)一支懂醫(yī)保、有熱情、肯奉獻的參保宣傳動員隊伍。

(六)大力提升服務能力。推動落實出生醫(yī)學證明、戶口登記、醫(yī)保參保、社會保障卡申領等“出生一件事”集成化辦理,簡化手續(xù),優(yōu)化流程,促進監(jiān)護人為新生兒在出生當年參保。醫(yī)保部門和稅務部門要豐富參保繳費方式,拓展個人繳費及納入醫(yī)保結算的醫(yī)藥費用查詢渠道,為參保人員提供線上線下多樣化、便捷化的參保繳費等服務。用3年時間逐步統(tǒng)一全國居民醫(yī)保集中征繳期。發(fā)揮商業(yè)銀行、商業(yè)保險機構等網點作用,延伸醫(yī)保公共服務。健全完善個人信息授權查詢和使用機制,助力參保人員在購買商業(yè)健康保險等方面獲得便捷服務。

(七)切實改善就醫(yī)體驗。加強定點醫(yī)藥機構管理,增強醫(yī)藥服務可及性。積極創(chuàng)造條件,將自愿申請且符合條件的村衛(wèi)生室納入醫(yī)保結算范圍,推動實時結算。推進村衛(wèi)生室合理配備國家集采藥品,方便農村居民就近看病就醫(yī),更好推進分級診療。加強定點醫(yī)藥機構監(jiān)管,加大對欺詐騙保等違法違規(guī)行為的整治力度,用好醫(yī)?;?,減輕群眾醫(yī)藥費用負擔。大力推動醫(yī)保碼(醫(yī)保電子憑證)、社會保障卡(含電子社??ǎ?、移動支付等數(shù)字化醫(yī)保服務應用。

四、強化部門協(xié)同

(八)明確部門職責。醫(yī)保部門統(tǒng)籌做好參保動員、預算編制、基金收支、轉移接續(xù)、宣傳解讀等工作,加強醫(yī)?;鸸芾砗捅O(jiān)督。人力資源社會保障等部門與醫(yī)保部門協(xié)同做好參保登記工作。稅務部門做好征收工作和繳費服務,及時回傳繳費信息,加強與醫(yī)保部門數(shù)據(jù)比對,協(xié)助做好參保動員工作。財政部門按職責對基本醫(yī)保基金的收支、管理情況實施監(jiān)督,審核并匯總編制基本醫(yī)保基金預決算草案,及時落實各級財政補助資金。教育部門積極配合醫(yī)保部門,加強工作協(xié)同與數(shù)據(jù)共享,不斷提高學生基本醫(yī)保參保水平,不得以任何形式強制或變相強制學生購買商業(yè)保險產品。

(九)強化部門聯(lián)動。醫(yī)保部門與公安部門加強配合,做好參保人員信息與人口信息數(shù)據(jù)比對。醫(yī)保部門與人力資源社會保障部門共同支持社會保險業(yè)務協(xié)同聯(lián)動,協(xié)助做好領取失業(yè)保險金人員繳納職工醫(yī)保(含生育保險)費工作。各級公安、衛(wèi)生健康、醫(yī)保、人力資源社會保障部門積極配合,做好新生兒“出生一件事”服務。衛(wèi)生健康部門合理編制區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,優(yōu)化醫(yī)療資源配置,加強醫(yī)療機構行為監(jiān)管。醫(yī)保部門加強與衛(wèi)生健康部門聯(lián)動,推動醫(yī)療費用增長合理有度且與經濟社會發(fā)展水平、醫(yī)?;I資水平和群眾承受能力相適應。醫(yī)保部門加強與民政、衛(wèi)生健康等部門聯(lián)動,動員引導社會力量依法規(guī)范參與醫(yī)療救助活動。醫(yī)保部門會同有關部門推動基本醫(yī)保與商業(yè)保險協(xié)同發(fā)展,加強多層次醫(yī)療保障銜接。

(十)推進信息共享。醫(yī)保部門要及時掌握參保人員變動信息,為擴大參保覆蓋面和治理重復參保提供數(shù)據(jù)支撐。各有關部門與醫(yī)保部門在符合國家數(shù)據(jù)安全管理和個人信息保護有關規(guī)定的前提下,依托各地大數(shù)據(jù)平臺等渠道,及時共享公民出生、死亡和戶口登記、遷移、注銷等信息,以及醫(yī)療救助對象、在校學生、就業(yè)人員、企業(yè)設立變更注銷、基本養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險等的有關信息。具體共享形式由各地有關部門協(xié)商確定。

五、保障措施

(十一)加強組織領導。把堅持和加強黨的領導貫穿于基本醫(yī)保參保各方面和全過程。各有關部門要按照職責分工,強化系統(tǒng)聯(lián)動,同向發(fā)力,共同推動參保擴面工作。地方各級人民政府要高度重視,采取有效措施,加強指導督促,扎實做好參保擴面工作。各級醫(yī)保部門要全力抓好參保工作,實現(xiàn)參保規(guī)模穩(wěn)中有升、參保質量不斷提高。統(tǒng)籌地區(qū)要考慮當前與長遠,堅持盡力而為、量力而行,圍繞參保政策、激勵約束、組織動員、部門協(xié)同等方面抓好貫徹實施,逐步規(guī)范并合理調整有關政策,加強精準測算,確保各項措施平穩(wěn)落地,保障基金運行安全平穩(wěn)可持續(xù)。重大事項及時請示報告。

(十二)強化綜合評價。建立健全參保工作綜合評價體系,確保壓實責任。各地在落實目標責任中要防止“一刀切”和層層加碼,避免增加基層負擔。

(十三)保障資金支持。各地區(qū)按規(guī)定落實經費保障政策。有條件的地區(qū)可根據(jù)參保計劃完成情況及參保質量等情況給予激勵,充分調動基層積極性。財政部、國家醫(yī)保局將各地參保工作等績效情況作為分配中央財政醫(yī)療服務與保障能力提升補助資金(醫(yī)療保障服務能力建設部分)的調節(jié)系數(shù)。

 

                                                                                                                              國務院辦公廳 

                                                                                                                      2024年7月26日

(本文有刪減)




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